La neuropatia diabetica rimane una delle più comuni complicanze croniche del diabete di tipo 1 e di tipo 2. Secondo il National Institute of Neurological Disorders and Stroke, circa il 60-70% delle persone con diabete hanno danni lievi o gravi al sistema nervoso che possono influenzare i nervi sensoriali, motori e autonomi.

Come si presenta la neuropatia diabetica

Secondo Aaron Vinik, MD, PhD, FCP, MACP, FACE, professore di medicina, patologia e neurobiologia e direttore della ricerca e unità neuroendocrina presso la Eastern Virginia Medical School, la neuropatia diabetica può presentarsi in molti modi: un dolore superficiale che brucia; un dolore pungente; un dolore acuto e lancinante; o una maggiore sensibilità a qualsiasi stimolo, noto come iperalgesia.

Si potrebbe anche soffrire d’intorpidimento ai piedi, e le persone pensano che il torpore significhi perdita di sensibilità, ma non è così.

La perdita di percezione sensoriale può causare cadute e fratture

Potenzialmente ancora più pericoloso, ha detto il Dottor Vinik, è la perdita della percezione sensoriale che spesso accompagna la patologia, mettendo i pazienti a rischio di cadute e, potenzialmente, di fratture.

Diagnosi per esclusione

Per diagnosticare la neuropatia diabetica spesso si deve andare per esclusione. Secondo una dichiarazione rilasciata a gennaio dall’American Diabetes Association, Neuropatie non diabetiche possono essere presenti in pazienti con diabete e possono essere curabili prendendo specifiche misure. Il Dott. Vinik ha detto:

Per i medici è importante fare un’accurata anamnesi del paziente – compresi tutti i farmaci che sta assumendo – e fare un esame corretto del piede senza scarpe e calze per valutare i sintomi.

Sia il dolore che la perdita di sensazione sono due sintomi molto gravi

Andrew J.M. Boulton, MD, DSc (Hon), FACP, FICP, FRCP, professore di medicina presso l’Università di Manchester, nel Regno Unito ha detto:

Il problema qui è che la neuropatia è uno spettro. Fino al 50% di tutti i pazienti con diabete di tipo 2 avrà una significativa neuropatia e perdita di sensibilità, mettendoli a rischio di ulcere del piede. All’altro estremo opposto, hai pazienti che hanno conservato qualche sensazione, ma hanno un forte dolore neuropatico. Ciò influisce sulla qualità della vita, disturba il sonno ed è difficile da descrivere perché non è il tipo di dolore che tutti noi sperimentiamo, come un mal di denti o una frattura.

Tuttavia, altri pazienti riferiscono di sentirsi bene, ma hanno perso “il dono del dolore”, ha detto il Dott. Boulton, portandoli a camminare su una frattura, per esempio, e non saperlo.

La metà dei pazienti con neuropatia potrebbe non aver mai avuto alcun sintomo, a parte il sentirsi un po’ intorpiditi, ma è così graduale che la maggior parte dei pazienti non si lamenterà perché siamo una società che dà maggiormente importanza ai sintomi. Poi hai l’altra metà dei pazienti che hanno sintomi … ma nessuno di questi sintomi altera la storia naturale della neuropatia, che è una progressiva perdita di fibre nervose”.

Decisioni di screening: non sempre consigliato

Secondo l’ADA (American Diabetes Association), i pazienti con diabete di tipo 1 da almeno 5 anni e tutti i pazienti con diabete di tipo 2 dovrebbero essere controllati annualmente per polineuropatia simmetrica distale, o DSPN, usando anamnesi medica e semplici test clinici, come dare una sensazione di calore o una puntura di spillo e sensazione vibranti utilizzando un diapason a 128 Hz.

Metodi di screening più intensivi, come i test di conduzione nervosa o test sensoriali quantitativi, sono fortemente venduti ai pazienti negli Stati Uniti, ma secondo Boulton di solito non sono necessari.

C’è ancora una grande polemica sull’uso di tali test e se possono essere utili per rilevare la neuropatia preclinica, quando i sintomi possono non essere evidenti nei pazienti. La domanda è: dovremmo essere sottoposti a screening preventivo? La mia risposta è: lo screening è costoso. Dovresti fare lo screening solo se ciò potrà cambiare la tua terapia.

Boulton ha confrontato la neuropatia diabetica con la malattia renale diabetica, che può essere rilevata nelle sue prime fasi con un semplice test delle urine che mostra, ad esempio, proteinuria.

Non abbiamo un test preventivo. Tutti quelli che abbiamo sono costosi e lunghi che possono mostrare quando hai una perdita sensoriale molto precoce, ma non è clinicamente significativo. E il fatto è che l’unico trattamento che abbiamo per prevenire il progredire della neuropatia nella sua fase iniziale è tenere sotto controllo la glicemia e la pressione arteriosa, cosa che dovremmo fare comunque.

Il controllo glicemico varia: importante per prevenire

I benefici di tenere sotto controllo la glicemia sulla neuropatia diabetica possono variare a seconda del tipo di diabete e della progressione del danno nervoso.

Nella dichiarazione di gennaio, l’ADA ha scritto che tenere sotto controllo avanzato il glucosio nelle persone con diabete di tipo 1 può portare a una riduzione del 78% il rischio d’incidenza di polineuropatia simmetrica distale, mentre uno stretto controllo nel diabete di tipo 2 porta a una riduzione del rischio del 5% al 9%. I ricercatori hanno scritto:

Questa discrepanza evidenzia le differenze tra diabete di tipo 1 e di tipo 2 e sottolinea il fatto che molte persone con diabete di tipo 2 sviluppano una polineuropatia simmetrica distale nonostante un adeguato controllo della glicemia.

Il Dottor Vinik spiega:

Una volta comparsa la neuropatia nel diabete di tipo 1 e di tipo 2, il controllo glicemico non riesce a fare molto per rallentarne o invertirne la progressione. La maggior parte di ciò che viene fatto è gestire i sintomi – io lo chiamo terapia a toppe perché non affronta veramente il problema.

Meglio mantenere un livello di glicemia costante

A tal proposito il Dottor Boulton aggiunge anche:

Per molti pazienti affetti da diabete che soffrono di dolore neuropatico la chiave potrebbe non essere il controllo stretto del glucosio, ma piuttosto un livello di glucosio costante senza escursioni alte e basse. Probabilmente nel controllo glicemico conta – non tanto il livello, ma la stabilità. Le persone con dolore neuropatico diabetico hanno un controllo più instabile. Lo zucchero nel sangue che oscilla continuamente da alto a basso – e il monitoraggio continuo del glucosio può aiutare a identificarlo- può peggiorare il dolore neuropatico.

Il Dott. Boulton ha anche messo in guardia su una gestione troppo rapida e improvvisa del glucosio, che potrebbe portare a un peggioramento del dolore neuropatico o di una condizione nota come insulina neurite.

Gestione dei sintomi, comorbidità

Secondo il Dott. Vinik, il dolore associato alla neuropatia diabetica si presenta in maniera opposta al dolore artritico e al dolore ischemico degli arti, peggiorando durante il giorno e spesso mantenendo le persone sveglie durante la notte. Le comorbidità, come l’ansia e la depressione, spesso accompagnano i sintomi del dolore e il trattamento di questi problemi può migliorare la gestione del dolore.

La chiave è fare una diagnosi corretta.

Il dottor Vinik afferma:

Le persone commettono molti errori con il dolore. Ad esempio, la gente pensa che il dolore dovrebbe peggiorare quando cammini, e questo non è vero. Quel tipo di dolore è solitamente provocato dallo zoppicare ed è un problema vascolare. Oppure, la gente pensa che se hai dolore, non serve sapere come si diffonde, e questo è sbagliato, perché le persone che hanno una sindrome da compressione nervosa, per esempio chi ha il tunnel carpale presenta dolore nelle prime tre dita, e questo significa che hai una forma di intervento diversa rispetto al solito dolore neuropatico. “

Inoltre circa il 30% delle persone con diabete avrà una qualche forma di neuropatia causato da compressione nervosa.

C’è un gruppo di cose che si mascherano da dolore neuropatico, e così, le persone possono applicare i principi di gestione della neuropatia in modo errato alla condizione che è una diagnosi errata da parte del professionista.

Non esiste ancora alcun trattamento per la neuropatia

Nonostante i progressi nella comprensione della neuropatia diabetica, manca una vasta scelta di terapia per trattare o curare la neuropatia che si è presentata.

Nella sua dichiarazione di posizione, l’ADA raccomanda pregabalin (Lyrica, Pfizer) o l’antidepressivo duloxetina come approccio iniziale al dolore neuropatico nel diabete, sebbene il Dott. Boulton abbia avvertito che molti pazienti potrebbero non tollerare gli effetti collaterali degli antidepressivi e la sonnolenza potrebbe essere marcata. Il gabapentin può anche essere usato come approccio iniziale, considerando le potenziali interazioni farmacologiche.

L’uso di oppioidi, tra cui tapentadol (Nucynta, Depomed) o tramadolo, non è raccomandato come farmaci di prima o seconda linea per il trattamento del dolore neuropatico causato da diabete.
A tal proposito il Dottor Vinik afferma:

Una delle cose trascurate nel dolore neuropatico è che c’è un gruppo di persone che hanno un dolore molto forte … che richiede l’immunoterapia. Si verifica in circa il 12% delle persone con diabete. Se lo riconosci, è facile da trattare. Se non lo riconosci, fai tutte le cose sbagliate.

Rischi del non sentire dolore

Per i pazienti con neuropatia diabetica molti rischi derivano dalla perdita della sensazione del dolore, ma i dottori devono mettere in prospettiva i rischi più importanti.
Il dottor Vinik ha detto:

Molte persone pensano che la neuropatia sia favorevole all’ulcera del piede e un’ulcera del piede andrà all’osteomielite e questo contribuisce alle 96.000 amputazioni che ogni anno si effettuano negli Stati Uniti a causa della neuropatia diabetica. Ma se si pensa alla perdita della sensibilità o della sensazione, che porta alla perdita del senso della posizione e alla perdita di equilibrio e coordinazione, ciò è favorevole a cadute e a fratture. Questo va ben oltre 96.000. Stiamo parlando di oltre 200.000 persone l’anno, e il 20% di quelle cadute si traducono in lesioni cerebrali traumatiche “.

Gli adulti di almeno 65 anni hanno una probabilità su 3 di cadere ogni anno, inoltre il rischio aumenta di 15 volte se il paziente oltre che anziano ha anche il diabete.

Un fattore di rischio importante nella caduta è la presenza di dolore neuropatico. Ti distrae. Non ti concentri su ciò che devi fare per non cadere. C’è bisogno sensibilizzare le persone al riguardo e di informarli su cosa possono fare per ridurre la possibilità di caduta.